Mellrák: nagy lépések, nagy dilemmák a gyógyításban

– A mediterrán étrend nem divat, hanem tudományos megalapozottsággal rendelkező étrendi ajánlás – jelentette ki előadásában dr. Sántha Dóra, a szegedi Onkoterápiás Klinika szakorvosa. A zsírszegény étrend hosszú távon hozzájárul a daganatkockázat csökkentéséhez, javítja a gyógyulási esélyeket is. A magyarázatból kiderült: a daganatok keletkezéséért és növekedéséért az esetek jelentős részében olyan gyulladásos közvetítő anyagok a felelősek, amelyek képződését egyes táplálékok és a túlsúly is serkentik. Ez a krónikus gyulladás, valamint a túlsúllyal lerakódott zsírszövetekben termelődő felesleges hormonok egyaránt kedveznek a tumorokra jellemző génhibák
előfordulásának, a féktelen sejtosztódásnak, az anyagcserezavar kialakulásának, valamint rontják a daganatellenes immunvédekezés hatásosságát is. Elhangzott: az emlőrák kockázatát csökkenti a kalcium és a D-vitamin pótlása.

Minden emlődaganatos beteggel személyre szabottan kellene gyógytornásznak foglalkoznia. Kapitány Zsuzsanna gyógytornász előadásában rámutatott: mind a műtét, mind a sugárkezelés káros mellékhatásainak csökkentésében, az általános legyengülés, a csontritkulás ellensúlyozásában sokat tehet a rendszeres gyógytorna. A betegeknél nyiroködéma jelentkezhet, a megváltozó testkép kényszertartás kialakulását hozhatja magával, lemerevedhetnek izomcsoportok, beszűkülhet a mozgás – ezek a problémák megfelelő fizioterápiás kezelésekkel, gyógytornával megelőzhetők, mérsékelhetők.

Új emlővizsgálati módszerek

Új képalkotó módszerek terjednek el, amelyek révén személyre szabottabbá válhat az emlőrák szűrése és diagnózisa is. Erről dr. Forrai Gábor radiológus főorvos adott áttekintést. Részletesen bemutatta a mammográfia új generációjának tekintett digitális emlő tomoszintézist (DBT): több szögből készül felvétel az emlőről, a több rétegben elemezhető 3 dimenziós képek révén akár 30-40 százalékkal több kezdeti emlődaganatot is megtalálhatnak, mint a digitális mammográfiával. Az eljárásnak elsősorban a magas rizikójú, fiatalabb nők szűrésében lehet szerepe, ahol a mammográfia megbízhatósága az emlők szerkezete miatt korlátozottabb. Tomoszintézisre alkalmas készülékek már vannak Magyarországon is, de az emlőszűrési ajánlások még sehol sem tartalmazzák a módszert, mert több adatra, több tapasztalatra van szükség annak meghatározására, hogy pontosan mikor és kinél indokolt elvégezni a vizsgálatot.

Forrai Gábor beszélt az intravénás kontrasztanyaggal végzett mammográfiai vizsgálatokról (CESM) is, amivel pontosítható a tumor kiterjedése, megállapítható az esetleges többgócúság, ám e módszerrel is kevés még a tapasztalat. Egyre nagyobb viszont a szerepe az emlő MRI vizsgálatának. A módszer sugárterhelés nélkül ad részletgazdag képet, ám a szűrésként való alkalmazásnak korlátja a kis MRI kapacitás. Kísérletek folynak egy rövidített emlő MRI vizsgálati módszer kidolgozására, amely révén egységnyi idő alatt több vizsgálat lenne elvégezhető. A már felfedezett emlődaganatok pontos diagnózisában is egyre fontosabb az MRI. Elhangzott: optimális az lenne, ha minden emlőműtét előtt történne emlő MRI vizsgálat. Az eddigi tapasztalatok szerint ugyanis minden 7. emlőoperáció kiterjedtségén változtat az MRI lelet, mert általa pontosabban jelölheti ki az emlősebész, mekkora kimetszésre van szükség.

Sokfélék és változnak a daganatok

A daganatok nem egyféle ráksejtből állnak, hanem minden egyes tumorban sokféle ráksejt található, ez a sokféleség pedig csak fokozódik az idő előrehaladásával és a daganat növekedésével – magyarázta prof. dr. Kulka Janina, a Semmelweis Egyetem II. sz. Pathológiai Intézetének professzora. A daganatsejtek osztódásuk, szaporodásuk közben is változnak, alkalmazkodnak a környezetükhöz. A terápiáknak jobban ellenálló sejttípusok nagyobb eséllyel jutnak be a véráramba vagy a nyirokkeringésbe, majd jutnak el más szervekbe is. Ez a magyarázata annak, hogy az elsődleges emlődaganathoz képest más biológiai tulajdonságai lehetnek az emlőrák áttétes gócainak.

Prof. dr. Cserni Gábor, a Bács-Kiskun Megyei Kórház Pathológiai Osztályának vezetője emlékeztetett: a szövettani leletekben a patológusok már régóta leírják, hogy mekkora a daganatban a nyiroksejtek (tumort infiltráló limfociták, TIL) aránya. Ez leegyszerűsítve azt jelzi, hogy a szervezet milyen mértékben irányított már immunsejteket a daganat elpusztításának érdekében a tumorhoz, miután észlelte annak jelenlétét. A magasabb arány, az intenzívebb beszűrődés jobb kilátásokat jelölhet, előrejelezheti az onkológiai kezelések várható hatásosságát is. Mindez azért került a figyelem fókuszába, mert miközben az immunterápiák egyre több daganattípusban új terápiás lehetőségeket nyitottak meg, emlőrákban ez az áttörés még nem történt meg. Számos kutatásban keresik a választ arra, az emlődaganatok mely típusában és milyen típusú immunterápia lehet hatékony.

A gyógyszerfejlesztésben nemcsak az új hatóanyagok hoznak előrelépést, hanem a meglévő gyógyszerek hatékonyabb kombinációja vagy más formában való alkalmazhatósága is. Erre hozott példát prof. dr. Dank Magdolna, a Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika igazgatója. Referátumában a HER2 pozitív emlőrák kezelésére két évtizede intravénás infúzióban adott hatóanyag bőr alá adott injekcióban lehetővé vált alkalmazásának tapasztalatairól is beszámolt, egy érintett beteget is meghívva az előadásába.

Megváltozott műtéti szemlélet

– Régen a sebészek a maximálisan tolerálható műtét elvégzésére törekedtek, azaz a rák hosszú távú gyógyításának zálogát a lehető legnagyobb mértékű kimetszésben látták, amit még elvisel a beteg. A vezérelv immár, hogy a lehető legkisebb sebészi beavatkozás történjen, ami még elegendő a teljes tumormentesség eléréséhez. Amint prof. dr. Lázár György, a szegedi Sebészeti Klinika igazgatója rámutatott, a műtéti radikalitás csökkenéséhez a sebészeti technikák fejlődése mellett hozzájárult a sugárterápia és a gyógyszeres kezelések eredményessége is, mert azok kisebb műtét mellett is biztosítani tudják a tartós eredményességet, a kiújulási kockázatok csökkentését.
Lázár György elmondta: egyre nagyobb az aránya az emlőmegtartó operációknak, már többgócú daganatok esetében sem indokolt minden esetben a teljes emlő eltávolítása. Az ugyancsak nagy műtéti megterhelést okozó hónalji nyirokcsomó-eltávolításra szintén egyre kisebb arányban van szükség, a sebészet szerepét jelentős részben átvette a sugárterápia.

Emlőeltávolítás rákmegelőzésként

Egyre inkább kikristályosodnak a szakmai ajánlások a megelőző, rizikócsökkentő emlőeltávolítással összefüggésben is. Világszerte ráirányította a problémára a figyelmet, amikor 2013-ban egy amerikai színésznő, az akkor 37 éves Angelina Jolie bejelentette: mindkét mellét eltávolíttatta, miután egy genetikai vizsgálat során kiderült, szinte biztos, hogy emlőrák fog kialakulni nála.

Dr. Horváth Emese, a szegedi Orvosi Genetikai Intézet főorvosa hangsúlyozta: a betegek többségében nem vezethető vissza egyetlen okra az emlőrák megjelenése, a családi halmozódást mutató örökletes daganatszindróma az esetek 7-10 százalékát okozza.

A 2016-ban Kecskeméten, a III. Emlőrák Konszenzus Konferencián elfogadott sebészeti irányelv a magas rizikócsoportba tartozó nőknél indokoltnak tartja a megelőző jellegű (profilaktikus) kétoldali emlőeltávolítást, amellyel mintegy 90 százalékkal csökkenthető a rák rizikója.

Dr. Mátrai Zoltán, az Országos Onkológiai Intézet Emlő és Lágyrészsebészeti Osztályának vezető főorvosa kiemelte: nem történhet úgy rizikócsökkentő beavatkozás, hogy azt ne előzze meg – a genetikai, sebészeti, onkológiai megbeszéléseken túl – pszichológussal történő konzultáció is. Rámutatott: idehaza nincs egyértelmű szabályozása a megelőző célú emlőműtéteknek. Budapesten kívül is szükség lenne regionális központokra, ahol a rizikócsoportba tartozó nők hozzáférhetnek a komplex ellátáshoz. A konferencián bejelentették: Szegeden megszervezik egy ilyen centrum működését.

Esélynövelő precíz orvoslás

– A legutóbbi, két évvel ezelőtti Szegedi Emlőrák Szimpóziumhoz képest is nagyon sok újdonságról, mint már megvalósulóban lévő gyakorlatról számolhattunk be – összegezte a konferenciát prof. dr. Kahán Zsuzsanna főszervező, a szegedi Onkoterápiás Klinika vezetője.

– Minden személyre szabottá válik: az emlőrák genetikai kockázatbecslése, a sebészi és gyógyszeres megelőzés, a radiológiai szűrés, a sugárterápiák tervezése, a gyógyszeres kezelések megválasztása és ütemezése. Egyre fontosabbá válik a „precíz orvoslás”, a gyógyítás informatikai támogatása. Ekkor nem egy-két kitüntetett daganatjellemző alapján döntünk a terápiáról, hanem egy-egy konkrét emlőtumorról rendelkezésre álló temérdek patológiai, genetikai, laboratóriumi, képalkotó
információk összessége alapján állítjuk fel a beteg számára elérhető legoptimálisabb kezelési tervet – fogalmazott Kahán Zsuzsanna.

– Kijelenthető: ha a megismert új lehetőségek teret nyernek a mindennapi gyakorlatban, a jövőben még tovább növekedhet a kezdeti stádiumban felismert, így a teljes gyógyulás reményével kezelhető emlőtumorok aránya, illetve a jelenlegi betegeink számára is egyre többféle kezelési lehetőséget tudunk felkínálni – foglalta össze Kahán Zsuzsanna.