Jóval kevesebb daganatról bizonyítható, hogy családi öröklődés az alapja, mint gondolnánk: a rokonságban előforduló betegségek leggyakrabban függetlenek egymástól. A rák ugyan minden esetben genetikai hibák következtében alakul ki, mert a gének mutációja nyomán felborul a sejtek osztódásának szabályozása, ám ennek oka az esetek többségében nem öröklött, hanem szerzett genetikai mutáció. Sejtjeink ugyanis folyamatosan elhalnak és osztódnak, de az osztódás során létrejönnek olyan torzulások, „másolási hibák”, amelyek miatt rendellenesen működő sejtek is keletkeznek. Ezeket alapesetben a DNS hibajavító rendszerek orvosolni tudják, ám ha túl sok a hibás gén vagy valami miatt nem működik megfelelően az ellenőrző és javító folyamat, betegség alakulhat ki.
A BRCA1 és a BRCA2 gének esetében is ez a helyzet: ha ezek megfelelően működnek, akkor tumorelnyomó fehérjéket termelnek, amelyek segítenek a sejtosztódásoknál megsérülő örökítőanyag (DNS) hibáinak javításában, a sejtek genetikai anyagának stabilitásában. Ha bármelyik gén megváltozik, nem jönnek létre a hibajavításért felelős fehérjék, így a sejtekben nagyobb valószínűséggel alakulnak ki olyan torzulások, amelyek daganathoz vezethetnek.
A tumorok kialakulásának kockázata az életkorral nő, valamint növelik a rizikót azok az idővel összeadódó fizikai, kémiai, biológiai hatások is, amelyek az életmódból vagy a külső környezetből adódnak. Minél fiatalabb korban jelentkezik egy rákbetegség, annál nagyobb a valószínűsége, hogy annak hátterében öröklött tényezők dominálnak.
Gyanús örökség
Dr. Ruzsa Ágnes
– Emlőráknál akkor merül fel az öröklődés nagyobb gyanúja, ha a közeli rokonságban előfordult emlőrák vagy petefészekrák, s ezek az esetek az adott betegségre átlagosan jellemző életkornál jóval fiatalabb korban következtek be, mell- ráknál 45 éves, petefészekráknál 50 éves kor előtt. A családban előfordult férfi emlőrák vagy kimutatott BRCA génhiba is felveti az öröklődés eshetőségét. Erre gyanakszunk akkor is, ha valakinek mindkét emlőjében egyszerre jelenik meg daganat. Összességében a mellrákos betegek 5-10 százalékánál fedezhető fel a háttérben öröklődő BRCA génmutáció – tájékoztat dr. Ruzsa Ágnes, a Somogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház klinikai onkológiai centrumának osztályvezető főorvosa.
A gyakorlatban nem végeznek minden emlőrákos betegnél rutinszerűen BRCA meghatározást, csak akkor, ha a fenti tényezők nyomán az indokoltnak tűnik. A főorvos tapasztalata szerint a betegek egy része magánúton 100-180 ezer forintos összeg ellenében ugyan megcsináltatja a vérből végzett genetikai tesztet valamelyik szolgáltatónál, ám akinél szakmailag nem látják indokolhatónak a társadalombiztosítás által finanszírozott vizsgálatot, azoknál az esetek döntő többségében a saját költségre elvégeztetett teszt sem igazol BRCA mutációt.
Nem minden az eredet
Miért van jelentősége annak, hogy valaki örökölte vagy sem az emlőrákot? A BRCA pozitivitás változtathat az emlőrák műtéti javaslatán. Mivel a génhiba nemcsak az emlőrák első megjelenésének kockázatát, hanem egy újabb emlődaganat rizikóját is növeli, ezért a daganat eltávolításakor nem javasolnak emlőmegtartó műtétet. A BRCA genetikai hibával élő betegeknél nagyobb a kockázata annak is, hogy az elsőtől függetlenül, a másik emlőben is kialakul daganat, ezért a jelenleg érvényes sebészeti szakmai ajánlás mérlegelendőnek tartja az ellenoldali emlő eltávolítását is.
Az örökletes génmutáció talaján kialakult emlőrák esetén az onkológiai kezelések irányelvei alapvetően megegyeznek az azonos típusba tartozó, nem örökletes emlődaganatok kezelési elveivel. A különbség elsősorban nem a betegség eredetéből, hanem abból adódhat, hogy a legtöbb öröklődő emlőrák úgynevezett tripla negatív daganat. Ez azt jelenti, hogy a tumor nem érzékeny sem az ösztrogén, sem a progeszteron női nemi hormonokra, továbbá a célzottan blokkolható HER2 növekedési faktor receptor sem található meg a sejteken. Amint Ruzsa Ágnes kiemeli, a BRCA pozitív tumorok általában agresszívebb daganatok, így agresszívebb gyógyszeres kezelésre van szükség ellenük, viszont legalább érzékenyebbek egyes kemoterápiás hatóanyagokra.
A BRCA1 és BRCA2 génhibák csak az egyik okai lehetnek az emlőrák vagy a petefészekrák kialakulásának. Számos más ritka mutációt is kapcsolatba hoztak a daganatos betegségekkel. Intenzív kutatások folynak új összefüggések feltárására is, hiszen a BRCA1 és BRCA2 mutációk csak a megbetegedések egytizedére adnak magyarázatot. Kivéve például abban a ritka esetben, amikor egy férfinél alakul ki emlőrák, mert ott jóval nagyobb az esélye, hogy azt öröklött genetikai mutáció okozta.
Vizsgálatok petefészekrákban
Dr. Bagaméri Andrea
Az emlőráknál ritkább a petefészekrák, ott a betegek mintegy tíz százalékánál mutatható ki, hogy az öröklött BRCA génhiba nagy szerepet játszott a betegség kialakulásában. Erről dr. Bagaméri Andrea, az Országos Onkológiai Intézet Nőgyógyászai Onkológiai Osztályának főorvosa számol be. Az öröklődés gyanúját a családi érintettség mellett az is felvetheti, ha az átlagnál fiatalabb korban jelentkezik a petefészekrák, igaz kisebb a különbség, mint az emlőráknál: amíg a petefészekrák diagnózisakor a betegek átlagéletkora 60-65 év között van, a BRCA mutációt hordozó betegek diagnóziskori átlagéletkora 50 év körül mozog.
Önmagában a petefészekrák diagnózisa nem indokolja, hogy rögtön BRCA genetika vizsgálatot is végezzenek, mert a petefészekrák kezdeti kezelésében nincs jelentősége annak, hogy öröklött vagy sem a daganat. Mindenképpen elsődleges a daganateltávolító műtét (petefészekráknál daganatkisebbítő operáció is szóba jöhet), amelyet szükség esetén onkológiai gyógyszeres kezelés (neoadjuváns terápia) előzhet meg. Bagaméri Andrea azt mondja: ugyan a szakirodalom szerint a BRCA génhiba talaján kialakuló petefészekdaganatok jobban reagálnak egyes kemoterápiákra, ám tapasztalatuk szerint nincs lényeges különbség a tumorok biológiai viselkedésében.
A főorvos hozzáteszi: a BRCA vizsgálatok jelentősége petefészekrákban az utóbbi időszakban vált fontosabbá. Ennek oka, hogy a kiújult, előrehaladott petefészekrák kemoterápia utáni onkológiai kezelésében elérhetővé vált olyan fenntartó célzott kezelés, amely a kemoterápiára jól reagáló páciensek közül csak BRCA pozitív petefészekrákos betegeknél alkalmazható. Akinek feltételezhetően öröklött betegsége van, és a gyógyszerválasztás miatt szükségessé válik a BRCA státusz ismerete, annál indokolt a genetikai vizsgálat, s fontos, hogy annak időben meglegyen az eredménye.
Onkológiai éberség
Bagaméri Andrea feleleveníti: amióta az amerikai színésznő, Angelina Jolie öt évvel ezelőtt, akkor 37 évesen bejelentette, hogy a BRCA génmutáció miatt eltávolíttatta mindkét – akkor még egészséges – mellét, és kivették a petefészkeit is, hogy ezzel csökkentsék a rák megjelenésének rizikóját, világszerte nagyon megnőtt az érdeklődés a megelőző műtétek iránt. (A színésznő édesanyjánál 50 éves kora előtt alakult ki emlőrák, 56 évesen meghalt.)
Amint Bagaméri Andrea elmondja, egészséges petefészkek rizikócsökkentő jelleggel történő eltávolítása jelenleg akkor merülhet fel orvosi javaslatként, ha valakinek már volt egy BRCA pozitív emlőrákja.
Családtagokat is érintő genetikai tanácsadást a jelenleg érvényben lévő hazai szakmai ajánlás azoknál javasol, akiknél 50 éves koruk előtt alakul ki, vagy mindkét emlőjükben (bilaterálisan) megjelenik rosszindulatú daganat, akiknek a családjában legalább két elsőfokú (szülő, gyermek, testvér) vagy másodfokú rokonnál (nagyszülő, unoka, nagynéni, nagybácsi, elsőfokú unokatestvér és féltestvér) emlőrák, férfi emlőrák, petefészekrák, méhtestrák vagy vastagbélrák előfordult, akiknek 60 éves koruk előtt alakul ki úgynevezett tripla-negatív (sem hormonokra, sem HER2-elleni kezelésre nem reagáló) emlőrákjuk. Ugyancsak szükséges lehet a genetikai tanácsadás, ha közeli rokonnál már kimutatták a BRCA mutációt. Általánosságban a genetikai szűrővizsgálatot akkor már indokoltnak tartják, ha a BRCA1, BRCA2 mutáció valószínűsége az adott páciensnél eléri a 10 százalékot.