Ha a BRCA1 és a BRCA2 gének megfelelően működnek, akkor daganatelnyomó fehérjéket termelnek, amelyek segítenek a sejtosztódáskor időről-időre megsérülő örökítőanyag (DNS) hibáinak javításában, az egészséges sejtek genetikai anyagának stabilitásában. Ha bármelyik BRCA génben hibás mutáció alakul ki, akkor nem jönnek létre a hibajavításért felelős fehérjék, így a sejtekben nagyobb valószínűséggel alakulnak ki olyan genetikai torzulások, amelyek daganathoz vezethetnek. A mutáció nemcsak örökletes lehet, hanem az idő múlásával is kialakulhat környezeti vagy más károsító hatásokra, akár véletlenszerűen is.
Az öröklött BRCA génmutáció viszonylag ritka, a lakosságban körülbelül minden 400. embert érinti. Az emlőrákos betegek között viszont minden 50. nőben és minden 20. férfiban kimutatható ez a génhiba, a 40 évnél fiatalabb emlődaganatos nők között pedig már minden 10. betegben öröklötten hibás a BRCA gén. Tehát minél fiatalabb korban jelentkezik valakinél emlőrák, annál nagyobb a valószínűsége a családi öröklődés szerepének.
Számszerűsíthető kockázatok
Amíg a nemzetközi statisztikák szerint egy nőnek átlagosan 12 százalék a kockázata arra, hogy élete során valamikor emlőrákja lesz, a BRCA1 mutációval élőknél a 70 éves kor előtt kialakuló mellrák rizikója 57-60 százalék, BRCA2 mutáció esetén 49-55 százalék. A lakosság körében a petefészekrák jóval ritkább, ám BRCA1 génhibánál 40-59 százalék, BRCA2 génhibánál 16-18 százalék a rizikója, hogy 70 éves kor előtt megjelenik a betegség. Petefészekrák diagnózisakor a betegek átlagéletkora 60-65 év között van, a BRCA mutációt hordozó betegek diagnóziskori átlagéletkora itt is alacsonyabb, 50 év körül mozog. Ugyanannál a nőnél ráadásul mindkét betegség is kialakulhat, hiszen egyik daganat nem véd meg egy másiktól.
Kisebb mértékben, de a férfiak életét is veszélyeztethetik a hibás BRCA gének: amíg 70 éves koráig a férfiak 8 százalékának lesz prosztatarákja, BRCA génmutáció esetén 16-20 százalékra szökik fel ez az arány.
Prof. Dr. Kahán Zsuzsanna
Amint arra dr. Kahán Zsuzsanna, a Szegedi Tudományegyetem onkoterápiás klinikájának professzora rámutat, korábban a BRCA-státusz meghatározását elsősorban családi daganathalmozódáskor alkalmazták a megbetegedések hátterének tisztázása céljából. Ennek elsősorban abban volt jelentősége, hogy felmérjék a családtagok kockázatát, illetve az adott beteg későbbi veszélyeztetettségét. Ismert tény ugyanis az is, hogy amíg egy emlődaganatos nőnek körülbelül 2 százalék a kockázata arra, hogy 5 éven belül az ellenoldali emlőben is daganat jelenik meg, BRCA mutáns gének esetén ennek rizikója 12-20 százalék.
A fentiekből következik, hogy akinél BRCA mutációt találnak, általában nem javasolják számára az emlőmegtartó műtétet, sőt a jelenleg érvényes nemzetközi sebészeti szakmai ajánlás mérlegelendőnek tartja az ellenoldali emlő megelőző célú eltávolítását is. Erre a helyreállító plasztikai lehetőségek fejlődése fényében egyre gyakrabban sor is kerül, viszont a döntés minden esetben a betegé. Ha bebizonyosodott, hogy az emlőrákot öröklött BRCA génhiba okozta, ám a daganatos emlő eltávolító műtéte mellett nem történik az ellenoldali egészséges emlőt érintő megelőző beavatkozás, ez a szokásosnál gyakoribb, részletesebb kontrollvizsgálatot indokol.
– Mára nyilvánvalóvá vált, hogy az emlőrák BRCA-státusza nagymértékben meghatározza a kilátásokat, az ellátás menetét, valamint az emlőrák-kiújulás megelőzésének érdekében megteendő lépéseket. A legújabb nemzetközi eredmények alapján a genetikai vizsgálat eredménye befolyásolja azt is, hogy a beteg számára melyik kemoterápiás protokoll vagy célzott onkológiai terápia az optimális, milyen gyógyszereket és módszereket célszerű alkalmazni műtét előtti vagy műtét utáni kezelésként, illetve előrehaladottabb esetekben mely gyógyszerek lehetnek hatásosabbak – magyarázza Kahán Zsuzsanna.
Mikor indokolt a BRCA vizsgálat?
A nemzetközi szakmai ajánlás szerint öröklött BRCA jelenlétére kell gyanakodni, ha valakinél 45 éves kora előtt fedeznek fel emlőrákot, esetleg olyan családból származik, ahol kimutatták már a BRCA génhibát. Szintén indokolt a vizsgálat azoknál az 50 évnél fiatalabb nőknél, akiknek volt már egy másik emlődaganatuk is, közeli családtagjaik között fordult már elő emlőrák, különösen akkor, ha az 50 éves kor előtt történt. Szintén javasolják a vizsgálatot azoknál, akiknek 60 éves koruk előtt alakul ki tripla-negatív emlőrákjuk. Ez azt jelenti, hogy a daganat nem érzékeny sem az ösztrogén, sem a progeszteron hormonokra, valamint HER2 növekedési faktor receptor sem található a sejteken. Ezek általában agresszívebb tumorok, viszont érzékenyebbek is egyes onkológiai kezelésekre. Ugyancsak figyelmeztető jel, ha a közeli rokonságban magas rosszindulatúsági fokú, netán áttétes prosztatarák fordult elő. A kiemelendő betegek között felsorolják azokat is, akiknek közeli rokonságában legalább két embernél emlőrák, petefészekrák, férfi emlőrák, agresszív vagy áttétes prosztatarák, esetleg hasnyálmirigyrák fordult elő.
Fontos tehát számon tartani azokat az állapotokat és daganatjellemzőket, amelyek esetleges veleszületett rákhajlamra utalnak. Akkor is ajánlják a vizsgálat elvégzését, ha bármi okból nem lehet feltérképezni a rokonság korábbi betegségeit vagy valaki askenázi zsidó családból származik, mert körükben számottevően nagyobb a genetikai rizikó.
Sokat fejlődött a diagnosztika
Magyarországon akkor végeznek a társadalombiztosítás terhére molekuláris genetikai diagnosztikát, ha az eredménynek nagy valószínűséggel terápiás következménye is lehet, azaz ha segíthet kiválasztani a megfelelő módszert, illetve a leginkább hatásosnak ígérkező hatóanyagot a beteg számára. Ez az általános alapelv nemcsak az emlőrákra, hanem minden ráktípusra vonatkozik. A molekuláris genetikai vizsgálatot speciális laboratóriumban végzik. A BRCA meghatározás történhet szövettani mintából, eltávolított tumorszövetből, még szájnyálkahártya-kenetből is, de a leginkább elfogadott és alkalmazott a vérből történő meghatározás.
Kahán Zsuzsanna rámutat: az elmúlt időszakban a BRCA-státusz meghatározására szolgáló módszerek óriási fejlődésen mentek át, és idehaza is egyre szélesebb körben elérhetők különféle szolgáltatók kínálatában is. Ugyanakkor figyelmeztet: olykor piaci alapon indokolatlan igénybevételre is ösztönzik a betegeket, valamint nem minden szolgáltató eredményei teljesítik megbízhatóan a szakmai követelményeket.
Egyenlőtlen hozzáférés
– Folyamatosan nő a genetikai vizsgálatok jelentősége, ezért egyre fontosabb, hogy a vizsgálatokhoz való hozzájutás ne a beteg anyagi helyzetén múljon, hanem szakmai döntés legyen. Ma a molekuláris tesztekhez való hozzáférésben nagy az egyenlőtlenség az egész világon, így Magyarországon is – szögezi le Kahán Zsuzsanna. Egyes esetekben a rászorulók sem jutnak a fontos, sorsukat nagymértékben befolyásoló lehetőséghez, míg máskor indokolatlanul, a megfelelő betegkiválasztásra vonatkozó szabályokat figyelmen kívül hagyva történik a vizsgálat.
A 11. Európai Emlőrák Konferencián a szakemberek egyöntetűen szorgalmazták: a betegeket tájékoztatni kell a genetikai vizsgálat lehetőségéről. Fontos, hogy az alkalmazott teszt megfelelő minőségű legyen, hogy azt megfelelő szakembergárda szakszerűen alkalmazza, illetve hogy a betegeknek, valamint a betegszervezeteknek hiteles információk álljanak a rendelkezésére. El kell érni, hogy akinek szakmai szempontok szerint indokolt, annak a társadalombiztosítás keretében idejében meg is történjen a vizsgálata. Ezzel együtt pedig el kell kerülni, hogy szakmailag nem indokolt vizsgálatok terheljék az ellátórendszert, vagy hogy betegek tömegei csak azért fizessenek a felfokozott érdeklődés miatt magánszolgáltatóknak a vizsgálatért, hogy „egy lelettel több” álljon a mappájukban, amelynek azonban semmilyen kihatása nincs a kezelésekre.
A tapasztalatok szerint azoknál, akiknél szakmailag nem látják indokolhatónak a vizsgálatot, náluk az esetek döntő többségében a 100-300 ezer forintért saját költségre elvégeztetett teszt sem igazol BRCA mutációt.
Mikor javasolják a családtagokat is megvizsgálni?
A BRCA mutációk kimutatására többféle módszer is létezik, azonban nem szabad csupán a szolgáltatók hirdetéseire támaszkodva dönteni. Indokolt esetben genetikai tanácsadást követően a társadalombiztosítás terhére is elvégzik a vizsgálatot, bár egyelőre szűk a kapacitás.
A szakmai társaságok nem tartják indokoltnak valamennyi nő genetikai vizsgálatát, azonban javasolják a vizsgálatot a kifejezetten veszélyeztetetteknél, különösen, ha emlőrák már megjelent. Nem javasolt a BRCA szűrés gyermekkorban történő elvégzése, mivel nem áll rendelkezésre olyan kockázatcsökkentő módszer, amely meg- talált mutáció esetén gyerekeknél alkalmazható lenne.
Rákmegelőző műtétek megítélése
Amióta Angelina Jolie amerikai színésznő – akkor 37 évesen – bejelentette, hogy a BRCA génmutáció miatt eltávolíttatta mindkét – akkor még egészséges – mellét, és kivették a petefészkeit is, hogy ezzel csökkentsék a rák megjelenésének rizikóját, világszerte megnőtt az érdeklődés a megelőző műtétek iránt. A jelenleg ér- vényben lévő hazai szakmai ajánlás szerint az akkreditált laboratóriumban, szigorú szakmai szabályok betartásával végzett genetikai vizsgálat alapján bizonyítottan a rizikócsoportba tartozó nőknél merülhet fel a rákkockázat csökkentő, kétoldali, teljes emlőeltávolítás. Gyakran már az emlőeltávolítással egy időben lehetőség van az emlők plasztikai helyreállítására. Nagy dilemma a döntés, hogy mely életkorban, milyen élethelyzetben történjen a megelőző operáció, hiszen ekkor két teljesen egész- séges emlőt távolítanak el sebészileg úgy, hogy mintegy 30-40 százalék valószínűsége van annak, hogy egyébként sem jönne elő a betegség.
Egészséges petefészkek rizikócsökkentő eltávolítása is szóba jöhet. Ez az eshetőség kimutatott örökletes BRCA mutáció esetén, többnyire 40 éves kor körül merül fel, ezért ismert fokozott rákkockázat esetén javasolják a gyermekvállalási tervek mielőbbi beteljesítését.
További fontos kérdések és válaszok: 200 válasz emlőrákról
